Заполнить анкету

Внимание! Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения!
1.	* Фамилия:
	* Имя:
	* Отчество:
2.	* Дата рождения:	в формате ГГГГ-ММ-ДД
3.	* Домашний адрес:	почтовый индекс, город (др. населенный пункт), область (край и т.д.), район, улица, дом, корпус, кв.
4.	* E-mail:
Необязательная информация:
5.	Паспорт: серия, номер:
	кем выдан:
	когда выдан:	в формате ГГГГ-ММ-ДД
6.	Телефоны: дом.
	раб.
	мобил.
7.	Чем Вы готовы помогать кампании Э. Лимонова?:
8.	Дополнительные сведения:	что умеете: класть кирпичи? открывать замки? есть ли охотничий билет? вы хакер? и пр.